Czas przechowywania dokumentacji medycznej – zasady i obowiązki w POZ

Jakie okresy przechowywania dokumentacji medycznej obowiązują w POZ?

W codziennej pracy przychodni POZ pojawia się pytanie, jak długo trzeba przechowywać różne rodzaje dokumentacji medycznej. Wszystko reguluje Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, która jasno określa czas przechowywania dokumentacji medycznej w zależności od jej rodzaju. Podstawowy okres archiwizacji dokumentacji medycznej to 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Ten czas dotyczy większości dokumentacji – zarówno prowadzonej w formie papierowej, jak i elektronicznej. Przepisy o przechowywaniu nie różnicują okresów dla dokumentacji papierowej i elektronicznej – oba rodzaje podlegają takim samym wymogom.

Są jednak wyjątki, które trzeba znać, szczególnie przy prowadzeniu dokumentacji w POZ. Dokumentacja dotycząca zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia powinna być przechowywana przez 30 lat. Z kolei dokumentacja dzieci do ukończenia 2. roku życia musi być archiwizowana przez 22 lata. Skierowania na badania i zlecenia lekarskie to krótszy okres – 5 lat. Zdjęcia RTG przechowuje się przez 10 lat od wykonania, a po tym czasie można je usunąć z archiwum.

W praktyce często pojawia się pytanie, jak liczyć okres archiwizacji dokumentacji zakończonego leczenia, a jak dokumentacji prowadzonej ciągle. Zawsze czas przechowywania dokumentacji medycznej liczysz od końca roku, w którym pojawił się ostatni wpis lub zakończono leczenie – niezależnie od tego, czy dokumentacja była prowadzona tradycyjnie, czy w postaci EDM. Dla przykładu: jeśli ostatni wpis w dokumentacji miał miejsce w lutym 2023, okres archiwizacji liczysz od 31 grudnia 2023, a nie od daty wpisu. Więcej szczegółów i praktyczne wyjaśnienia znajdziesz w artykule na temat dokumentacji medycznej w POZ – zasady prowadzenia i przechowywania. Takie jasno określone terminy pozwalają planować pracę archiwum i uniknąć nieprawidłowości podczas ewentualnej kontroli.

Kiedy i jak można usuwać dokumentację medyczną – procedury i bezpieczeństwo

Usuwanie dokumentacji po upływie okresu archiwizacji dokumentacji wymaga zachowania określonych procedur. Nie możesz zniszczyć dokumentów wcześniej niż po upływie przewidzianego w ustawie okresu – wyjątkiem są sytuacje, gdy dokumentacja jest objęta postępowaniem sądowym, dyscyplinarnym lub kontrolą, wówczas jej usunięcie jest wstrzymane do czasu zakończenia postępowania. Każda decyzja o zniszczeniu musi być poprzedzona weryfikacją, czy nie zachodzą takie przesłanki.

Niszczenie dokumentacji musi odbywać się w sposób uniemożliwiający odtworzenie danych – dotyczy to zarówno dokumentów papierowych, jak i elektronicznych. RODO w gabinecie nakłada obowiązek stosowania metod gwarantujących trwałe usunięcie informacji medycznych, tak by nie było możliwe odzyskanie danych osobowych pacjentów. W praktyce oznacza to korzystanie z certyfikowanych niszczarek papieru lub specjalistycznego oprogramowania do kasowania plików EDM.

Każdy etap usuwania dokumentacji powinien być rzetelnie udokumentowany. Zaleca się sporządzenie protokołu zniszczenia, który zawiera datę, zakres i sposób zniszczenia oraz podpisy osób odpowiedzialnych. Dzięki temu w razie kontroli masz potwierdzenie prawidłowego wykonania obowiązków. Za prawidłowe usuwanie dokumentacji odpowiada administrator danych w placówce. To on nadzoruje proces oraz dba, by zasady usuwania były zgodne z przepisami krajowymi i europejskimi, co szerzej omawia artykuł na temat zasad wydawania kopii dokumentacji medycznej.

Jak usprawnić zarządzanie przechowywaniem i niszczeniem dokumentacji w POZ

W codziennej organizacji pracy placówki kluczowe znaczenie ma systematyczne prowadzenie rejestru dokumentacji medycznej. Taki rejestr, najlepiej w formie elektronicznej lub papierowej tabeli, powinien zawierać daty powstania dokumentów, rodzaj dokumentacji oraz planowany termin jej zniszczenia. Regularna aktualizacja rejestru pozwala łatwo identyfikować dokumenty, dla których kończy się czas przechowywania dokumentacji medycznej, co usprawnia planowanie dalszych działań i minimalizuje ryzyko pomyłek.

Bezpieczne przechowywanie dokumentacji wymaga zorganizowania odpowiedniego archiwum. Pomieszczenie powinno być dostępne wyłącznie dla uprawnionego personelu i zabezpieczone przed dostępem osób postronnych. Zadbaj także o odpowiednie warunki – zarówno papierowe akta, jak i EDM muszą być chronione przed wilgocią, uszkodzeniami oraz utratą danych. W przypadku dokumentacji elektronicznej warto wdrożyć system automatycznych przypomnień o zbliżającym się terminie usuwania dokumentów, co pozwoli szybciej reagować na wymagania wynikające z przepisów o przechowywaniu.

Nie mniej istotne jest regularne szkolenie personelu z zakresu obowiązujących procedur, tak aby każdy pracownik wiedział, jak postępować z dokumentacją na każdym etapie jej cyklu życia. Przepisy zmieniają się i wymagają stałej aktualizacji wiedzy – szczególnie w zakresie usuwania dokumentacji i bezpieczeństwa danych osobowych. Jeśli korzystasz z usług zewnętrznych firm niszczących dokumenty, zwróć uwagę na ich uprawnienia, stosowane metody niszczenia oraz wymóg udokumentowania procesu, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Sprawdź, czy Twoja placówka posiada aktualny rejestr dokumentacji oraz wdrożone procedury bezpiecznego usuwania dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Najczesciej zadawane pytania

Czy okres przechowywania dokumentacji liczony jest od daty wizyty czy ostatniego wpisu?

Okres przechowywania liczy się od daty dokonania ostatniego wpisu w dokumentacji medycznej dotyczącej danego pacjenta.

Czy elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) ma inne okresy przechowywania niż papierowa?

Nie, okresy archiwizacji są takie same dla EDM i dokumentacji papierowej – decydują przepisy dotyczące rodzaju dokumentacji, nie formy jej prowadzenia.

Co zrobić z dokumentacją osób, które nie zgłosiły się do placówki od wielu lat?

Dokumentacja powinna być przechowywana przez wymagany przepisami okres, nawet jeśli pacjent nie korzystał z usług przez dłuższy czas.

Czy po usunięciu dokumentacji trzeba poinformować pacjenta?

Zgodnie z przepisami nie ma obowiązku informowania pacjenta o usunięciu dokumentacji po upływie okresu archiwizacji.