Kontrola NFZ w podmiocie leczniczym — jak przebiega, czego dotyczy i jakie sankcje przewidują przepisy

Kontrola Narodowego Funduszu Zdrowia jest zwykłym elementem cyklu życia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, a nie zdarzeniem nadzwyczajnym. Fundusz płaci za świadczenia ze środków publicznych i ma ustawowy tytuł do sprawdzenia, czy to, co zostało sprawozdane i rozliczone, odpowiada temu, co faktycznie zrobiono i co da się odczytać z dokumentacji. Zasady tego sprawdzania są opisane w dziale IIIA ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a konsekwencje finansowe — w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów, w praktyce nazywanym OWU.

Dla menedżera przychodni czy poradni najbardziej użyteczne jest spojrzenie na kontrolę jak na procedurę o przewidywalnym przebiegu: ma określony początek, ograniczony czas trwania, ustalony zakres przedmiotowy i sformalizowane zakończenie w postaci wystąpienia pokontrolnego, od którego przysługują zastrzeżenia. Poniżej opisujemy ten przebieg krok po kroku, wskazujemy obszary, które w praktyce sprawdzane są najczęściej, oraz to, co realnie da się uporządkować wcześniej. Tekst ma charakter informacyjny i nie zastępuje porady prawnej ani konsultacji z właściwym oddziałem wojewódzkim Funduszu.

Skąd bierze się kontrola i jak się zaczyna

Kontrolę przeprowadzają pracownicy Funduszu, a upoważnienie do jej przeprowadzenia wydaje Prezes Funduszu. Kontroler rozpoczyna czynności od okazania kierownikowi podmiotu kontrolowanego upoważnienia wraz z legitymacją służbową — to pierwszy moment, w którym warto uważnie przeczytać dokument, ponieważ to upoważnienie wyznacza zakres przedmiotowy i okres objęty sprawdzeniem. Kontroler nie ma tytułu do badania spraw wykraczających poza ten zakres, a kierownik placówki ma prawo znać jego granice od pierwszego dnia.

Kontrole planowe wynikają z planu kontroli publikowanego przez Fundusz na stronie nfz.gov.pl i są poprzedzone analizą prawdopodobieństwa wystąpienia nieprawidłowości — to znaczy, że wybór placówki nie jest przypadkowy, lecz opiera się między innymi na danych sprawozdawczych, wynikach wcześniejszych czynności i sygnałach od pacjentów. O kontroli Prezes Funduszu zawiadamia podmiot kontrolowany najpóźniej na siedem dni przed jej rozpoczęciem, a zawiadomienie wskazuje numer umowy, zakres przedmiotowy, datę rozpoczęcia oraz przewidywany termin zakończenia. Ustawa przewiduje też sytuacje, w których czynności podejmowane są bez uprzedzenia — dotyczy to między innymi bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, potrzeby zabezpieczenia dowodów oraz przeciwdziałania ograniczaniu dostępu do świadczeń, w tym w zakresie obowiązków dotyczących list oczekujących; wówczas upoważnienie i zawiadomienie doręcza się przy rozpoczęciu czynności albo w ciągu trzech dni roboczych.

Ustawa ogranicza również łączny czas trwania kontroli u jednego podmiotu w roku kalendarzowym, wiążąc go z wielkością finansowania. Przy kwocie przekazanej przez Fundusz w roku poprzednim do 2 mln zł limit wynosi 12 dni roboczych, do 10 mln zł — 18 dni roboczych, do 50 mln zł — 24 dni robocze, a powyżej 50 mln zł — 48 dni roboczych. Przepisy przewidują przy tym wyłączenia od tego limitu, więc w konkretnej sprawie trzeba sięgnąć do brzmienia art. 61d ustawy.

Czego kontrola dotyczy najczęściej

Ustawowy zakres jest szeroki: obejmuje organizację, sposób i jakość udzielania świadczeń oraz ich dostępność, zgodność działania z przepisami i z warunkami umowy, zasadność wyboru leków i wyrobów medycznych, prawidłowość wystawiania recept i zleceń, kwalifikacje personelu medycznego oraz pozostałe obowiązki świadczeniodawcy. W praktyce codziennej sprowadza się to do kilku powtarzalnych obszarów, które warto znać, bo w każdym z nich ustalenia buduje się na dokumentach, a nie na deklaracjach.

Pierwszym jest dokumentacja medyczna. Sprawdzana jest jej kompletność, czytelność, autoryzacja wpisów i zgodność z wymaganiami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej, a w części dotyczącej postaci elektronicznej — z rozporządzeniem o rodzajach elektronicznej dokumentacji medycznej. Drugim obszarem jest kwalifikacja i sprawozdanie świadczeń: czy zdarzenie faktycznie miało miejsce, czy zostało przypisane do właściwego produktu rozliczeniowego i czy zapisy w raporcie statystycznym mają pokrycie w dokumentacji. Fundusz prowadzi tu również weryfikacje na poziomie centralnym, a wyniki negatywnie zweryfikowanych pozycji placówka widzi w portalu świadczeniodawcy i ma obowiązek je na bieżąco korygować.

Trzeci obszar to zgodność z warunkami umowy w zakresie miejsca, czasu i personelu. Harmonogram pracy zgłoszony w załączniku do umowy powinien odpowiadać rzeczywistej dostępności gabinetu, a osoby udzielające świadczeń — spełniać wymagania kwalifikacyjne dla danego zakresu. Rozbieżność między deklarowanymi godzinami a stanem faktycznym jest jednym z częstszych ustaleń, bo jest łatwa do sprawdzenia i trudna do wytłumaczenia po fakcie. Czwarty obszar to harmonogram przyjęć, który od strony prawnej jest szerszą kategorią niż sama lista oczekujących: prowadzi się go w postaci elektronicznej, stanowi on część dokumentacji medycznej, a wpisów dokonuje się na bieżąco, z oznaczeniem kategorii pacjenta i z odnotowaniem zmiany terminu wraz z jej przyczyną. Dane z harmonogramów przyjęć, w tym z list oczekujących, przekazuje się Funduszowi co miesiąc; oddziały wojewódzkie publikują zresztą komunikaty z wykazami świadczeniodawców, których sprawozdania wpłynęły po terminie albo zawierały błędy, co pokazuje, jak rutynowo ten obowiązek jest monitorowany.

Prawa i obowiązki podmiotu kontrolowanego

Kontroler ma prawo badać i oceniać informacje związane z zakresem kontroli zawarte w dokumentach, w tym w dokumentacji medycznej i finansowej, zabezpieczać dokumenty i nośniki, dokonywać oględzin, żądać wyjaśnień od kierownictwa i pracowników oraz korzystać z pomocy specjalistów. Istotne zastrzeżenie dotyczy dokumentacji medycznej: może ją badać osoba mająca odpowiednie wykształcenie medyczne lub prawo wykonywania zawodu w zakresie odpowiadającym badanej dokumentacji. Po terenie placówki porusza się z poszanowaniem praw pacjentów, z wyłączeniem stref o ograniczonym dostępie.

Po stronie podmiotu kontrolowanego ustawa stawia obowiązki organizacyjne, które brzmią prozaicznie, ale w praktyce decydują o tempie i atmosferze czynności: niezwłoczne przedstawianie żądanych dokumentów, terminowe udzielanie wyjaśnień, udostępnienie niezbędnych urządzeń technicznych, a w miarę możliwości wydzielenie osobnego pomieszczenia, oraz sporządzanie w wyznaczonym terminie kopii i zestawień. Kierownikowi przysługuje wgląd do akt kontroli i to jest narzędzie, z którego warto korzystać na bieżąco, a nie dopiero po otrzymaniu wystąpienia. Warto też pamiętać, że utrudnianie lub udaremnianie czynności kontrolnych jest w OWU wprost wymienione jako podstawa kary umownej, więc postawa odmowna nie jest strategią neutralną kosztowo.

Wystąpienie pokontrolne, zastrzeżenia i zalecenia

Czynności kończą się wystąpieniem pokontrolnym. Zawiera ono zwięzły opis ustalonego stanu faktycznego, w tym stwierdzonych nieprawidłowości i ich zakresu, zalecenia pokontrolne, informację o zastosowanych sankcjach oraz pouczenie o prawie zgłoszenia zastrzeżeń. Kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń w terminie czternastu dni od dnia doręczenia wystąpienia; wnosi się je do Prezesa Funduszu za pośrednictwem komórki organizacyjnej, która przeprowadziła kontrolę. Prezes Funduszu rozpatruje zastrzeżenia w terminie czternastu dni od ich otrzymania i może odmówić ich przyjęcia, jeżeli zostały zgłoszone przez osobę nieuprawnioną lub po terminie. W wyniku rozpatrzenia może zostać wydane zmienione wystąpienie pokontrolne.

O sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych podmiot informuje Fundusz w terminie czternastu dni — liczonym od otrzymania wystąpienia, a w razie wniesienia zastrzeżeń od otrzymania stanowiska w ich sprawie. Z perspektywy praktycznej zastrzeżenia mają sens wtedy, gdy da się do nich dołączyć konkretny materiał dowodowy: wpis w dokumentacji, którego kontrolerzy nie odnaleźli, zestawienie potwierdzające obecność personelu w danym dniu, korespondencję z oddziałem w sprawie interpretacji warunku umowy. Sama polemika z oceną, bez odwołania do dokumentów, rzadko zmienia ustalenia — i to jest zwykle najmocniejszy argument za tym, żeby porządek w dokumentacji robić przed kontrolą, a nie w czasie biegu czternastodniowego terminu.

Kary umowne i zwrot środków

Konsekwencje finansowe reguluje rozporządzenie o ogólnych warunkach umów. Zgodnie z § 29 OWU umowa może zawierać zastrzeżenie kary umownej za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań, a jej wysokość ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania wynikającej z umowy oraz wagi stwierdzonych nieprawidłowości. Karę określa dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu w pisemnym wezwaniu do zapłaty, wyznaczając termin nie krótszy niż czternaście dni; w razie bezskutecznego upływu terminu Fundusz może dokonać potrącenia wraz z odsetkami z należności przysługujących świadczeniodawcy. Paragraf 30 zawiera katalog przesłanek: do 2% kwoty zobowiązania przewidziano między innymi za nieudzielanie świadczeń w czasie i miejscu ustalonym w umowie, udzielanie świadczeń przez osoby nieuprawnione, przedstawienie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, pobieranie nienależnych opłat, udaremnianie kontroli czy niewykonanie zaleceń pokontrolnych, a do 1% kwoty zobowiązania — między innymi za gromadzenie informacji i prowadzenie dokumentacji medycznej niezgodnie z przepisami oraz za brak wymaganych informacji dla pacjentów, w tym o zasadach rejestracji.

Istotne są limity łączne. Suma kar nałożonych w toku jednego postępowania kontrolnego nie może przekroczyć 3% kwoty zobowiązania, a w okresie rozliczeniowym — 4%; przy umowach zawartych na dłużej niż rok odnosi się to do rocznej kwoty zobowiązania. Od kar trzeba odróżnić zwrot środków: jeżeli kontrola wykaże, że świadczenie zostało rozliczone nienależnie, na przykład bez pokrycia w dokumentacji albo z błędną kwalifikacją produktu, Fundusz oczekuje korekty rozliczenia i zwrotu odpowiedniej kwoty niezależnie od tego, czy nałożył karę umowną. To właśnie ta pozycja bywa dla budżetu placówki dotkliwsza niż sama sankcja procentowa i to ona najlepiej uzasadnia stały nadzór nad jakością sprawozdawczości. Część podmiotów prowadzi go samodzielnie, część powierza wyspecjalizowanym firmom zewnętrznym — na rynku działają podmioty takie jak RKMed, które pełnią funkcję zewnętrznego działu rozliczeń i prowadzą przeglądy dokumentacji oraz sprawozdawczości. Wybór modelu zależy od skali kontraktu i od tego, czy w placówce jest osoba śledząca na bieżąco komunikaty oddziału.

Co realnie da się przygotować wcześniej

Najwięcej daje audyt wewnętrzny robiony w spokojnym trybie, metodą próbkowania. Sensowny zakres to porównanie losowo wybranych świadczeń sprawozdanych w kilku ostatnich okresach z wpisami w dokumentacji — nie po to, żeby znaleźć winnych, tylko żeby sprawdzić, czy dokumentacja obroni kwalifikację produktu, gdyby ktoś z zewnątrz czytał ją bez kontekstu. Drugim krokiem jest zestawienie harmonogramu pracy z załącznika do umowy z rzeczywistą dostępnością gabinetów i z listą osób udzielających świadczeń wraz z ich uprawnieniami. Trzecim — przegląd harmonogramu przyjęć: czy wpisy są robione na bieżąco, czy kategorie pacjentów są przypisywane konsekwentnie, czy zmiany terminów mają odnotowaną przyczynę i czy miesięczne sprawozdania wychodzą w terminie i bez błędów.

Warto też ustalić prostą procedurę na dzień, w którym przyjdzie zawiadomienie: kto je odbiera i komu przekazuje, kto koordynuje kontakt z kontrolerami, gdzie fizycznie i w jakim systemie znajdują się dokumenty z okresu objętego kontrolą, kto ma uprawnienia do wygenerowania zestawień z systemu gabinetowego i kto podpisuje wyjaśnienia. Hipotetycznie: jeżeli zawiadomienie obejmuje dwa kwartały wstecz, a system gabinetowy zmieniano w międzyczasie, to samo odtworzenie danych z poprzedniego oprogramowania potrafi zająć kilka dni z ustawowego limitu — i to jest dokładnie ten rodzaj problemu, który rozwiązuje się wcześniej albo wcale. Na koniec uwaga porządkowa: przepisy o kontroli i ogólne warunki umów są nowelizowane, a szczegóły zakresów wynikają dodatkowo z zarządzeń Prezesa Funduszu, więc przed podjęciem decyzji w konkretnej sprawie należy sprawdzić aktualne brzmienie aktów prawnych oraz komunikaty właściwego oddziału wojewódzkiego, a w razie wątpliwości skorzystać z pomocy prawnej.