Definicja EDM oraz wymagania prawne dla elektronicznej dokumentacji medycznej

Czym jest EDM? Definicja i zakres elektronicznej dokumentacji medycznej

W codziennej pracy każdego podmiotu leczniczego pojawia się pytanie, które dokumenty należy prowadzić w formie elektronicznej i jakie z nich podlegają szczególnym regulacjom. Elektroniczna dokumentacja medyczna, czyli EDM, nie jest pojęciem tożsamym z każdą dokumentacją medyczną wystawianą na komputerze. Definicja EDM została określona w ustawie o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zgodnie z tym aktem prawnym, EDM to ściśle zdefiniowany katalog dokumentów medycznych, które muszą być prowadzone, przechowywane i udostępniane wyłącznie w formie elektronicznej, zgodnie z określonym standardem wymiany danych.

Zakres EDM obejmuje konkretne typy dokumentów wskazane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Są to między innymi informacja o rozpoznaniu, leczeniu, wynikach badań, karta informacyjna z leczenia szpitalnego czy dokumentacja świadczenia zdrowotnego udzielonego pacjentowi. Do EDM zaliczają się także recepty elektroniczne, elektroniczne skierowania oraz niektóre zaświadczenia lekarskie. Więcej o tym, jakie dokumenty muszą być prowadzone jako EDM, opisuje szczegółowo dokumentacja medyczna w POZ – zasady prowadzenia i przechowywania.

Warto podkreślić, że nie cała dokumentacja medyczna prowadzona na komputerze to EDM. Część dokumentów może być jedynie prowadzona w postaci elektronicznej, ale nie wchodzi w zakres EDM w rozumieniu przepisów. Oznacza to, że tylko wybrane dokumenty podlegają obowiązkowi wymiany w ramach systemów teleinformatycznych i muszą spełniać wymagania techniczne oraz prawne przewidziane dla EDM. Rozróżnienie to wpływa na sposób przechowywania, udostępniania i sprawozdawczości dokumentów w placówce POZ.

Wymagania prawne związane z prowadzeniem EDM w placówce POZ

Prowadzenie EDM w placówce POZ wynika wprost z obowiązujących przepisów, w szczególności ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz rozporządzeń wykonawczych. Przepisy te szczegółowo określają, jakie dokumenty muszą być tworzone i przechowywane w formie EDM oraz jakie warunki techniczne i organizacyjne należy spełnić, by zapewnić bezpieczeństwo i prawidłowe funkcjonowanie elektronicznej dokumentacji medycznej. Od 1 stycznia 2021 roku określone rodzaje dokumentów, takie jak e-recepta, e-skierowanie czy elektroniczna karta szczepień, muszą być prowadzone wyłącznie w postaci EDM, zgodnie z harmonogramami wdrożenia zapisanymi w aktach prawnych. Kluczowe jest, by placówki POZ były na bieżąco z obowiązującymi terminami i zakresem dokumentów objętych tym obowiązkiem.

Jednym z podstawowych wymagań prawnych EDM jest zapewnienie integralności danych – dokumentacja nie może być modyfikowana w sposób niezauważalny. Każda zmiana musi być odnotowana, a dostęp do dokumentów powinien być możliwy tylko dla uprawnionych osób. Ustawa i rozporządzenia nakładają na placówki wymóg wdrożenia rozwiązań gwarantujących autentyczność oraz bezpieczeństwo informacji, co obejmuje zarówno zabezpieczenia systemów teleinformatycznych, jak i określone procedury wewnętrzne.

Wymiana EDM pomiędzy podmiotami odbywa się wyłącznie za pośrednictwem systemów teleinformatycznych, w tym platformy P1, co jest warunkiem prawidłowego udostępniania dokumentacji innym uprawnionym podmiotom leczniczym oraz pacjentowi. Placówki POZ muszą również umożliwiać elektroniczny dostęp do EDM zgodnie z przepisami o prawach pacjenta i ochronie danych osobowych. Zasady dotyczące prowadzenia, szczególnie jak długo przechowywać dokumentację medyczną, a także wydawania kopii, zostały szerzej opisane w osobnych opracowaniach.

Znaczenie EDM dla organizacji pracy i obowiązków administracyjnych w POZ

Przejście na EDM w POZ wymaga od placówki zmiany codziennych procesów – każdy etap dokumentowania świadczeń musi być zgodny z określonym katalogiem dokumentów objętych elektroniczną dokumentacją medyczną i prowadzony w systemie informatycznym spełniającym wymogi prawne. W praktyce personel nie tylko rejestruje dane pacjenta i przebieg wizyty, ale też odpowiada za poprawność, kompletność i terminowość wpisów, które są natychmiast dostępne dla uprawnionych użytkowników. Zmienia się także obieg dokumentów: wnioski, skierowania czy informacje o stanie zdrowia przekazywane są elektronicznie, co eliminuje konieczność ręcznego przekazywania papierowych dokumentów i pozwala szybciej realizować potrzeby pacjentów oraz innych placówek.

Udzielanie dostępu do EDM pacjentom i innym uprawnionym podmiotom odbywa się przez wskazane systemy teleinformatyczne, co wymusza stosowanie jednolitych procedur udostępniania danych. Placówka musi zadbać o właściwe uprawnienia użytkowników, kontrolę dostępu oraz archiwizację i wydawanie kopii zgodnie z przepisami. Zastosowanie EDM w POZ upraszcza część obowiązków administracyjnych – dokumentacja może być szybciej przygotowywana do sprawozdań, rozliczeń z NFZ oraz przekazywania danych do systemów zewnętrznych. Jednocześnie wymaga to ścisłej integracji z platformą P1 oraz systemami NFZ.

Za prawidłowe prowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej odpowiada nie tylko administrator danych, ale również właściciel placówki i poszczególni członkowie personelu. Każda osoba mająca dostęp do EDM musi przestrzegać zasad ochrony danych osobowych i procedur bezpieczeństwa. Praktyczne wdrożenie EDM w POZ wymaga jasnego podziału zadań, wdrożenia odpowiednich uprawnień, regularnego szkolenia zespołu oraz monitorowania jakości dokumentacji. Więcej wskazówek oraz szczegółowe omówienie zasad prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej w POZ znajdziesz na naszej stronie.

Najczesciej zadawane pytania

Czy EDM obejmuje wszystkie dokumenty medyczne w POZ?

Nie, EDM to wybrana grupa dokumentów określona w przepisach – pozostała dokumentacja może być prowadzona elektronicznie, ale nie jest formalnie EDM.

Od kiedy obowiązuje prowadzenie EDM w POZ?

Obowiązek prowadzenia i wymiany EDM dotyczy konkretnych dokumentów i obowiązuje od dat określonych w przepisach, np. od 2021 r. dla większości typów EDM.

Czym EDM różni się od dokumentacji prowadzonej elektronicznie?

EDM to dokumenty zdefiniowane ustawowo, które muszą być prowadzone i wymieniane w określonej formie – nie każda dokumentacja elektroniczna jest EDM.

Czy EDM musi być przechowywana w specjalnych systemach informatycznych?

Tak, EDM powinna być prowadzona w systemach spełniających wymogi prawne dotyczące bezpieczeństwa, autentyczności i integralności danych.